アレルギー疾患と腸内細菌叢

今年の日本アレルギー学会で、腸内細菌の講演会を視聴し興味を持ちました。先日、アレルギー学会誌で、腸内細菌叢についての解説を読んだので、内容をまとめました。

ポイントは、乳児期の腸内細菌叢の偏りは、小児アレルギー疾患の発症に関連する、妊娠中からの継続したプロバイオティクスの摂取が有用そうだけど今後の研究が必要といったところです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（文献より引用）

参考文献は、

下条直樹, アレルギー疾患とマイクロバイオーム. アレルギー. 2021.02;70 :19-25

1.乳児期の腸内細菌叢の偏りは、小児アレルギー疾患の発症に関連する

千葉県農村地区での出生コホート研究では、

・生後1ヶ月でのcatenulatum group(成人型のビフィズス菌）の検出が、アレルギー発症群は、非発症群と比較して高かった。

→乳児型のビフィズス菌叢の形成に問題があると発症しやすい？

・生後1ヶ月での糞便中の黄色ブドウ球菌 の検出は生後7ヶ月でのアトピー性皮膚炎の発症率に関連

→腸内細菌叢における善玉菌 (ビフィズス菌など）と悪玉菌 (黄色ブドウ球菌) のバランスの乱れは乳幼児期のアレルギー発症に関連？

2. 乳児町内腸内代謝物とアレルギー

最近、腸内細菌が産生する代謝産物、特に酪酸に代表される短鎖脂肪酸が注目されていますが、アレルギー発症への関与についてはまだ結論は得られておりません

3.アレルギー発症の予防とプロバイオティクス

最近のメタ解析 (複数の論文を集めて解析）では、妊娠中から出生後までに投与のみが効果ありとなっています。(妊娠中あるいは出生後のみでは、投与し場合と比較し有意な差はありませんでした）

千葉県での研究では、乳児湿疹を発症した児の母親は、発症しなかった児の母親に比して、妊娠12週目のBifidobacteriumが少ないという結果でした。

→ビフィズス菌を標的とする介入は妊娠早期より行う方が有効な可能性があります

講演「読解に必要な力」を視聴して

先週は、大阪医科薬科大センターの読解力をテーマとした講演を視聴しました。

まずはやはりアセスメントが重要で、語彙、文、文章のどこでつまずいているのかをアセスメントしないといけません。語彙の弱い子は、擬音が多い, 概念化でつまずく (例.

ちょうちょ, バッタなど虫の種類を答えましょうという課題で、ニジイロクワガタとクワガタの種類を答える), 読めても意味が分からないなどの特徴があります。文でつまずく子は、助詞の活用や受動・使役の使用などでつまずきます。文章でつまずく子は、「これ」「それ」など指示代名詞が指すものがわからない、段落や文章の構成が分からない、問題文で何を聞かれているのか、どう答えれば良いのか分からない、という特徴があるようです。アセスメントツールが6つほど紹介されましたが、当院で現在実施可能な物は1つだけでした😥実際の指導方法についても説明がありますが、生徒が分からない時のスモール・ステップでの対応法のアドバイスや生徒に質問の仕方を教えることがどの段階でつまずいている生徒にも重要です。文や文章でつまずている子は、問題文を理解できているかどうかの確認も重要です。テクニカル的な部分では、答えを問題文の疑問詞や指示代名詞にいれ、文章が成立するかどうかを確かめる (例.これを渡したのこれがさすものは何ですか？　答え：本　本を渡した→成立する！）、「それ」「これ」は前の文章に答えがある、が印象的でした。

外来で文章題ができない、という悩みを相談されることが少なくないのですが、当院の外来だけで対応するのは現時点では不可能と思いました。専用の学習塾を作るしかないのかな。北海道で大学講師をしている中高の親友のH君が退職して一緒に立ち上げてくれないかなァ。彼の責任感と面倒見のよさはこの分野に絶対にむいているはず。英語のできる彼の奥さんにも力になってもらえば夢が広がるのだが😁

花粉症によるアレルギー性結膜炎への対応

今日はアレルギー結膜炎の対応についてお話しします。昨日、外に出たときに原因不明の眼のかゆみに襲われたため、季節外れですが記事にしてみることにしました。

今シーズンのスギ花粉症の時期に眼の症状がつらかった方はぜひご一読を。

基本的な治療方針

抗アレルギー点眼薬が基本。点眼薬には、メディエーター遊離抑制作用 (アレルギーに関連する物質の放出を抑制する）を有するものが4種類、抗ヒスタミン作用 (ヒスタミンというアレルギーに関与する物質の受容体をブロックする）を有するものが4種類の合計8種類あります。なお、抗ヒスタミン薬のうち、レボカバスチン以外はメディエーター遊離抑制作用も併せ持ちます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(文献より）

＜点眼薬の特徴＞

・全身への移行が少ないため、眠気など全身性の副作用が少ない

・小児でも安全に使用できる

・内服薬と比較し高濃度で眼表面に作用 

＜点眼薬使用のポイント＞

1) 花粉飛散初期の症状がないかあってもごく軽度の時期より治療を開始する

　(=初期療法という）

この理由は以下です。

花粉飛散初期に繰り返される低レベルの抗原（花粉）暴露があると、症状が出てなくても、花粉に対して敏感な状態とないます (=最小持続炎症：minimal persistent inflammation; MPI)。そうなると、花粉飛散量の少ない日でも症状が出るようになります

（プライム効果といい。症状の発現に必要な花粉量が1/10~1/100に減少します）

2) 決められた回数で使用しましょう (かゆみ止めとして頓用で使用は×です）

1日4回の抗ヒスタミン薬を処方された1008例を対象とした調査によると、1日4回きちんと使用している人は4%のみでした。この用法を遵守した人は、他の人と比べ、アレルギー性結膜炎による生活の支障度は低いという結果でした。最近発売されたアレジオンLX点眼は1日2回となっており、使用しやすいと思います。

<点眼薬の使い方＞

・下まぶたを軽く引き、1滴を確実にいれましょう。（数滴点眼してもあふれるだけ）

・角膜直上（黒眼）に点眼する必要はありません。

・点眼ビンの先が眼に触れないようにしましょう

目薬（点眼液・眼軟膏）の使い方｜参天製薬 (santen.co.jp)

・点眼後は拭き取りましょう（そのままにしておくと接触皮膚炎のリスクがあります）

<ステロイド点眼薬について＞

・使用は必要最小限にしましょう

・眼圧上昇→緑内障のリスクがあります。（眼圧上昇は自覚症状がなく注意が必要です)

・眼圧上昇を起こしやすいステロイドリスポンダーも存在します

・ステロイド点眼による眼圧上昇は成人より小児で頻度が高いです。

→ステロイド点眼薬使用時は眼科への定期的な通院が必要

セルフケアについて

1) 洗眼

・人工涙液、洗眼型：アレルゲンを眼表面より洗い出します

・冷蔵庫で冷やしたもので洗眼するとクーリング効果による症状緩和が期待できる

2) 眼鏡

・眼表面に飛び込む花粉量を減少させます

・つばのついた帽子をかぶるのも効果があります

3) コンタクトレンズについて

・眼のかゆみゃ充血など症状の強いときは装着を中止しましょう

・症状が改善したら1日使い捨てタイプを使用しましょう

・装着時は防腐剤無添加人工涙液で洗顔しながらの使用が推奨されます

（防腐剤がコンタクトレンズに付着したり、まれにレンズが変形することがあります）

・アレジオンLX点眼薬は防腐剤フリーのため、点眼薬を装着しながらでも使用可能です

参考文献

 高村 悦、アレルギー性結膜炎の点眼治療とセルフケア.アレルギー. 2021.02;70:15-18.

【本の紹介】ADHDの人のアンガーマネージメント

最近、ADHDの人のアンガーマネージメント (高山恵子監修) を読みました。名著で、私自身の参考になりました。自分は怒りやすいな～と思っている方にはぜひ手にとっていただきたい1冊です。

自分なりにポイントと思ったところを、自分の言葉で紹介しますが、ここでは10％も紹介できないので、興味を持った方は、実際に本を手にすることをおすすめします。

怒りは周囲の人との間に不要な摩擦を生み出します。相手が正しくても、強い口調で言われると、こっちもだんだんイライラしてくることって経験ありませんか？周囲に怒りを向けると、怒りには怒りで対応されたり、怒りが伝染したり、周囲の人から避けられたり、など人間関係が確実に悪化します。怒りから生まれるものはありません。そして怒った後は、疲労感が残ります。さらにそこに怒りをおさえられない自分に自己嫌悪や後悔がわきあがってきます。

では、どうすればよいのでしょう？

怒らないようにするのは不可能、なので怒っても爆発させないことに重点を置きます。

まずは、短期的な応急処置として、

・怒りにきづいたら6秒数える（怒りのピークは6秒で過ぎる）

・ゆっくり水を飲んで深呼吸する (怒っているときは呼吸が乱れます）

・心をしずめる言葉を頭の中で唱える (私なら大丈夫だ、など）

・その場を離れると気持ちを切り替えやすい

・怒ったこと自体をすぐ謝る、など

長期的な方略としては、

・イライラや落ち込んだことを具体的に記録する（状況や怒りのレベル）

　→自分の怒りやすいパターンが見えてくる　

・自分を客観的に見つめ、自分が怒っていることを認識する

　→冷静に対処する余裕が出てきます

・解釈の仕方で怒りのタネが生まれることを認識する

例えば、私が事務さんに「あの仕事をやってくれた？」と聞いたことに対し、事務さんが目を血走らせて「ここのところ忙しいのにできるわけないでしょ」と答えます。私は何気なく聞いたのに対し、事務さんはせかされていると解釈してしまったようです。そうなると、私にも「なんだ、あの口の利き方は」と怒りがうつってしまいます

・私はの後に自分の気持ちを言うことで、ベースにあった感情に気付く

例.上の事務さんが私に対して「副院長、ムカつく！」と周囲にもらしたとします。これでは、事務さん＝怒りです。「私は怒りを感じています」というと、事務さん＝感じているとなり、怒りから少し距離を置くことができます。すると、「なぜ自分は怒っているのか？」「そうだ、副院長が私が頑張っていることを認めてくれないからだ」ともともとあった本当の感情に気付きやすくなります。

注意）これらはあくまでも架空の話です。

・「なんで」を「どうしたら」に変える

「なんで」は後ろ向きの言葉。次の成功には「どうしたら」という前向きな考え方が大事です。

例) スタッフはお願いしたことをやってくれなかった。

　　×なんでやってくれないんだ。採用面接をもう少し慎重にすべきだった

　　○どうしたらやってくれるのだろうか？もう少し具体的にお願いしてみようかな

注意）これも、もちろん架空の話です。

・睡眠しっかり取る　寝不足はイライラを引き起こしやすくなります

・考えても変わらないことは考えない

・感謝が人間関係をスムーズにする

外来では、小学校低学年のお子様には応急処置の実践を教え、高学年の方や保護者の方には、長期的な対応をお話して行ければと思います。本棚入りはしばらくお待ちくださいね。

お母様からの質問：炎症性腸疾患は遺伝するのでしょうか？

今日は、お母様からの「炎症性腸疾患は遺伝するのでしょうか？」に回答します。私は遺伝の専門家でも炎症性腸疾患 (潰瘍性大腸炎・クローン病）の専門家でもないこと、ご承知おき願います。しかし、開業医としては、患者さんのあらゆる質問に対応させていただかないといけません。変なことを書いていたらやんわりと訂正してくださいね。

潰瘍性大腸炎とは？

https://www.mochida.co.jp/believeucan/learn/

クローン病とは？

クローン病とは｜クローン病｜ドクター's コラム｜eo健康

炎症性腸疾患 (IBD)は、近年増加傾向です。10万人あたりの有病率が、2005年には潰瘍性大腸炎63.6, クローン病21.2であったのが、2012年にはそれぞれ106.2, 31.2と上昇しております。外来で初診の方には、ご家族の持病も確認させていただいておりますが、両親のどちらかがIBDに罹患していることは珍しくありません。

今回の質問への回答は、

炎症性腸疾患は、下図のように「遺伝」「環境因子」「腸内細菌叢」「免疫反応」など複雑に色々な要因が絡み合って発症します。従って、○○%の率で発症しますよなどは現時点では申し上げられません。

文献より引用

遺伝について

遺伝子変異のうち人口の1%以上に存在する変異を遺伝子多型と呼びます。遺伝子変異の中で多いのが、一塩基変異 (SNP; single nucleotide variant) で、日本人では300万箇所以上確認されています。

https://www.pss.co.jp/sc_bio/contents4.htmlより引用

一般的なIBD (炎症性腸疾患)にかかわる遺伝的背景は、遺伝子多型で規定され、これらを疾患感受性遺伝子と呼びます。これらがあるから、発症するというわけではなく、ない場合と比べて「IBDへのなりやすさ」があるというイメージです。実際に、疾患感受性遺伝子は欧米を中心に240以上報告されていますが、1つ1つの疾患へのリスクは少なく、この変異のない場合と比較して1.1~1.5倍ほどです。

環境要因 (含腸内細菌) について

炎症性腸疾患の発症リスク　文献の内容をまとめた

参考文献📕

1. 角田 洋一,【炎症性腸疾患-炎症性腸疾患の病態と変わりゆく治療戦略】実地医家が理解すべき疾患背景と診療のプロセス　炎症性腸疾患の病態　遺伝的要因や疾患感受性遺伝子とはどのようなものか?, Medical Practice. 2020.12;37(12):1825-1830.
2.仲瀬 裕志, 【最新遺伝医学研究と遺伝カウンセリング(シリーズ3)　最新 多因子遺伝性疾患研究と遺伝カウンセリング】(第3章)主に成人期にみられる多因子疾患の遺伝医学研究・診療各論　炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎・クローン病), 遺伝子医学MOOK. 2018.06;別冊(最新多因子遺伝性疾患研究と遺伝カウンセリング):165-169.
3. 木村 智哉, 他.「炎症性腸疾患を解き明かす-今後の解決すべき問題に向けて-」炎症性腸疾患はなぜ増加し続けているのか, The GI Forefront. 2016.09;12(1):20-23.

保育園健診＆放課後デイ＆無限列車に乗った気分

昨日は、まずはかしわ台駅近くの＆KIDSことのは保育園へ健診に行きました。6ヶ月ぶりでしたが、だいぶメンバーが替わっており、知っている子が少なくなっていました。健診はスムーズで、6ヶ月前に大泣きしていた子も昨日は落ち着いて診察させてくれました。最後に、保育士さんより、「普通のカゼとRSウイルス感染症の見分け方」について質問をいただきました。RSVは多量の鼻汁も特徴的である、発症後は徐々に悪化し、発症4-7日目が症状のピークになる、逆に、鼻汁が目立たなかったり、数日の経過で咳嗽の悪化がなければ考えにくいとお話ししました（もちろん100%ではありません）。

「RSウイルスの迅速検査をしてくれない医院もあるのですが、どうしてでしょうか？」というご質問に対しては、医療の裏側の話をしてしまいました🤭

その後は、念願の相鉄線の車両センターへ。工事中だったからなのか、元々なのか見学できるのは、ごく1部のエリアだけでした。展示されていた汽車は、大正時代から第二次世界大戦前あたりまで稼働していたようです。中も見学でき、入った瞬間に、鬼滅の刃に出てきた無限列車だと思い、テンションがあがりました。木の床、木の枠でできた窓、これでボックス席さえあれば、完全な無限列車でした。鬼滅の刃は時代の設定が大正時代だからちょうど同じ時期ですね。

これでボックス席さえあれば・・・

その後は、私が協力医になっている、放課後デイtoiroに顔を出してきました。放課後デイサービスtoiro（トイロ） | 放課後デイサービスtoiroかしわ台 (toiro-houkago.com)

中はきれいで、オモチャは少なく、毎日色々なイベントを企画しながら、人と人とのつながりを重視している印象を持ちました。自宅が近い子が、1人で歩いて帰る練習を

スモール・ステップで取り組んだ話を聞き、素晴らしいと思いました👏

その後は、大和へ。中華料理が食べたく、検索でヒットしたお店に行ったが、準備中でした。時間もなかったので近くの海鮮丼のお店で。茅ヶ崎 海ぶね 大和南口店 - 大和/居酒屋 [食べログ] (tabelog.com)

帰宅後は、B＆W社と電子カルテについての面談をしました。今後の予定についての話し合いでしたが、後半は診療の分析の話がありワクワクしました。

その後は、いつもの木曜日で育児に追われました。

今日は、疲れていたのか、起きたのが5時半になってしまいましたが、その分、頭はすっきりしています。金曜日は疲れが出ると思いますが、皆さん、元気に頑張りましょう。

おならについて学ぼう

おならは生理的なものなのに・・・

・江戸時代は女性が人前で放屁することはタブー視されており、結婚しない中年の尼さんが放屁した人の肩代わりをする屁負比丘尼　(へおいびくに）という特別職がありました。

笑ってはいけない江戸時代のおなら事情。自殺を思い悩むほどの重大問題だったってホント？　｜　和樂web 日本文化の入り口マガジン (intojapanwaraku.com)

・マラウイ共和国で2011年に人前で放屁することを禁止する法律が制定されそうになったことがあります。マラウイ共和国で「オナラ禁止令」が成立へ | ネタフル (netafull.net)

おならの正体

・おならは小腸で吸収されなかった食物の残渣（カス）が、大腸で腸内細菌の作用で分解されるときに発生するガスです。

・このガスのほとんどは腸管で吸収されますが、吸収しきれないものが肛門より放出されます。

・ただ、腸内のガスの70%は食事や唾液を飲むこむ時に口から入ったガスで、残りの30%が腸内細菌により作られたガスです。

・おならの成分の約99%は体外より取り込まれた窒素, 酸素、体内で生産されたメタンガス、体内と体外からの炭酸ガス, それに微生物が排出する水素であり、これらには基本的に臭いはありません。

・残りの約1%のガスがにおいの原因となります。硫化水素→ゆで卵のような臭い、メタンチオール→腐った玉ねぎの臭い、ジメチルスルフィド→キャベツの腐ったような臭い、リン化水素→魚臭いにおい、でこれらの混合比がおならのくささを左右します。

文献（上田）より引用改変

 おならの回数・量は？

成人の放屁回数は10±1回という報告があります。男女差や年齢による回数の差はないようです。おならの1日の量は約1Lです。どんな美男・美女でも人並みにオナラをします

おならの量と臭いの関係

イモ🍠、豆類、カボチャ🎃、バナナ🍌、栗🌰など、繊維質の多いものを多く食べるとガスの量も多くなります。小腸には繊維質を分解する酵素はなく、大腸へ送られて腸内細菌により分解されますが、その時に発酵してガスが発生するからです。その際に、水素・メタンが大量に発生し、大きな音のおならが出ますが、アンモニアなどが発生することはなく、臭いはきつくありません。食物繊維を抜くと、おならの1日量が減少したという研究もありますが、便秘になりやすくなってしまいます。

その一方で、肉類を中心に摂取した時は、音の小さいオナラが出やすい傾向にあります。しかし、肉類のタンパク質・脂肪類が発酵して臭いの元になる、アンモニア・インドール・スカトールが発生します。つまり、ガスの量は少なくてもきつい臭いのオナラになります。

なお、便秘していると、腸から吸収された腸内ガスが血管内を運ばれ、肺から放出され、口の中に至り、口臭が腸内ガスと同じ臭いを発することがあります。

おならは燃える？

戦時中には、オナラを集め、燃焼実験が行われたこともあるそうです。

超レアケースですが、医学的には下部消化管内視鏡中の腸管ガスによる燃焼例も報告されています。

腸内ガスで発火か　東京医大の術中火災：朝日新聞デジタル (asahi.com)

おならを吸着できるか？

 診察室や電車など狭い空間でのオナラは気になるところです。活性炭を内包したクッションが開発されており、おなら成分の硫化水素, メタンチオール, ジメチルスルフィドの濃度がそれぞれ低下し、観察者による主観的な臭いが改善したという報告もあります。

最近では、密着度が高く、より効果の期待できる、パンツやパッドも開発されつつあります。

最後に、おなら (へ) の出てくる歌

爆風すらんぷのさよなら文明　爆風スランプ さよなら文明 歌詞&動画視聴 - 歌ネット (uta-net.com)　ツヨシしっかりしなさいというアニメの主題歌でした。

MEN'S5 ヘーコキましたね　

MEN'S5 ヘーコキましたね 歌詞&動画視聴 - 歌ネット

参考文献

1.上田 剛士, Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー!医学と日常の狭間で　患者さんからの素朴な質問にどう答える?(第6回)　おならがよく出て困ります. 総合診療療2020.09;30(9):1134-1137.
2.小林 伸行他.ココが知りたい!IBS診療の最前線】IBS診療の最前線　課題と対策を含めて　ガス症状を訴える患者をどう診るか. 消化器の臨床. 2013.02;16(1):73-76.
3.五十嵐 勝朗.からだのフシギ　生理現象学事典(第2回)　おなかのはり/おなら/おへそ
. チャイルド ヘルス. 2011.06;14(6):1346-1347.
4.市野 直浩.【解剖生理がよくわかるからだの不思議Q&A(1)】消化器　おならの正体は何ですか?　においと食物は関係ありますか?.プチナース. 2011.04;20(6):41.