2023-11-19

【再投稿】季節性インフルエンザ薬の治療【総論】

　今年は、インフルエンザの流行が早くからみられ、なかなか治まる気配がありませんね。現在のところ100%A型です。今日は、季節性インフルエンザの治療薬についてざっくりと解説していきたいと思います。

　治療薬は、これまでは、のイラミニダーゼ (NA) 阻害薬という細胞内で増殖したウイルスが細胞外から出て行くのをブロックする (もし、出て行ったら新たな細胞でさらに増殖😨）お薬が中心でした。2018年に、キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬というウイルスのmRNAの合成開始を阻害する、全く作用機序の異なるバロキサビルマルボキシル (商品名：ゾフルーザ) というお薬が登場してきました。

https://www.higashiyodo-med.org/news3.htmlより引用

NA阻害薬は色々な種類がありますので下表にまとめます。　

基本的に小学校低学年以下のお子様はタミフルRが第1選択薬となります。この年齢だと吸入薬は難しいからです。

吸入薬はリレンザR, イナビルRの2種類があります。気管支喘息が基礎にあり、吸入ステロイドの服薬をしているお子様は、問題なく吸入可能だと思います。それ以外のお子様は10歳以上ではほぼ問題ないでしょう。

吸入薬の手技はこんな感じです。

リレンザ：吸入動画画面｜吸入レッスン・吸入指導サイト (kyunyu.com)

イナビル：(12) 成人編吸入動画　イナビル【手順編】 - YouTube

それぞれの特徴は下表のようになります。

当院ではリレンザRを処方しております。

一見すると、イナビルRは、１回ですむし、良さそうと思うかもしれません。しかし、

1回勝負で失敗したらアウトです。また、効果もエビデンスに乏しく、海外では、臨床試験で症状改善までの期間がプラセボと同等であったため販売されておらず, 日本でのみ認可されています。ネブライザーは、薬の内服が苦手なお子様, 嘔吐で服用が難しいお子様の場合は選択肢にあがります。

ラピアクタRは点滴静注薬です。薬の内服が苦手なお子様, 嘔吐で服用が難しいお子様の場合は選択肢にあがりますが、当院では採用しておりません。入院例に実施されることが多いかなと思います。

新しい治療薬である、キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬である、バロキサビルマルボキシル (商品名：ゾフルーザ) は、単回投与により、タミフルRと同等の解熱時間短縮効果が期待できます。また、タミフルよりもウイルス量を軽減させるようです。また、NA阻害薬と作用機序が異なるため、NA阻害薬耐性ウイルスにも効果が期待できます。しかし、新たな変異ウイルスの出現が懸念されています。他の治療薬と比較して明確なメリットがないので当院では使用しておりません。

最後に成人の方は価格も気になると思われますので、10割負担の場合の価格もまとめておきます。ざっと調べたので正確性は保証できないことご了承お願い致します🙇

タミフルのジェネリックがコストパフォーマンスが1番良さそうですね。

https://www.kegg.jp/medicus-bin/similar_product?kegg_drug=DG03029を元に計算

参考文献

・日本臨床内科医会インフルエンザ研究班編, インフルエンザ診療マニュアル2020-2021年シーズン版 (第15版)

・N Eng J Med 379:913-923,2018

2023-11-14

【再投稿】アデノウイルス感染症とその対応　

今日は、アデノウイルス感染症について解説します。

📕 アデノウイルスってどんなウイルス？

・1953年にヒトのアデノイド組織 (咽頭扁桃)より発見されたことより命名されました。

・1～67までの型があり、多彩な症状をきたします。

・年間を通じて検出されるが、5月後半より急増し,7月頃にピークとなります。

・症状と迅速診断キットにより診断可能です　(第2-5病日の検査で90%以上の陽性率)

したがって、発熱して翌日以降の検査をおすすめしています

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📕 どんな症状が出るの　

咽頭炎, 扁桃腺炎を起こします

・潜伏期は5～8日間です

・発熱, 喉の痛み, 鼻汁, 頭痛, 眼の充血, 眼脂などを呈します。

・発熱は39度以上の高熱が、3-5日程度続くが、1週間以上続くこともあります

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他にも、アデノの型によって、流行性角結膜炎, 出血性膀胱炎, 胃腸炎を起こしますが、詳細は前回のバージョンをご覧ください。

teammanabe.hatenablog.com

📕治療法や出席停止期間は？

・アデノウイルスに対する抗ウイルス薬はなく、抗菌薬の内服は不要でし

　　　 (ウイルスに抗菌薬は効果ありません）

・通常は予後良好の疾患であり、解熱薬, 水分補給, 点眼薬などの対症療法を行い自然回復を待ちます。

・発熱が続き、ぐったりして水分が取れない場合は、点滴を要する可能性があるため、再受診しましょう。

・登校停止期間：主な症状がなくなった後2日を経過するまで

📕感染対策は？

・感染力は強く、飛沫・接触感染により感染し、テーブルなど環境表面でも10日以上感染力を保持します

・アルコール消毒の効果は乏しく、石鹸と流水でしっかり手洗いしましょう

・汚染物品の消毒には次亜塩素酸ナトリウムが有効です

2023-11-11

個別療育&小学生の規則正しい生活の危機～声をあげよう

　来年度に、福祉の世界では3年に1回の報酬改訂があり、その内容に、児童発達支援事業や放課後デイの業界では戦々恐々としております。

　最も、インパクトのあるのは、こども達の滞在時間で報酬が決まってしまうということです。何時間で線引きされるかはまだ明確になってはおりません。

　これは、個別療育を事業所にも、預かり型の放課後デイサービスのどちらにも影響がでると思います。

　私が個人的に感じている問題点は、

　① 個別療育の報酬減 →　経営に影響　→　質の高い事業所の撤退

　② 放課後デイでの預かり時間の延長

　　　→　a) こども達の帰宅が遅くなり生活リズムに影響

　　　　　b) スタッフの確保や人件費が増加し運営が厳しくなる

① 個別療育の報酬減について

　1時間の個別療育を提供しているところは、報酬減となるのはほぼ既定路線です。すでに、当院の患者さんの数名が通っている、45分間の養育を提供している某事業所は、保護者の方に、来年度からはこれまでと同様の療育が提供できなくなる可能性について文面で説明しております。急速に店舗を増やし、質の低い療育を提供しているフランチャイズ系の事業所のせいでしょうね。これにより、あおりを受けるのが、質の高い個別療育を提供している事業所です。こうした事業所は、専門職を採用することで、人件費がかかりますし、また教育費や研修費も少なくないと思います。撤退を余儀なくされる事業所も出てくるでしょう。

　また、保護者の方のなかには、所属している保育園や幼稚園が生活のメインで、

事業所には1時間の個別療育をのぞんでいる方が多いのではないかと思います。そのあたりのニーズをしっかり確認せず、話しを進めていくのはいかがな物かなと思います

② 放課後デイでの預かり時間の延長

滞在時間により報酬が決まってしまうことにより、滞在時間を延ばすことを検討する事業所が増えるのではないでしょうか。

となると、こども達の帰宅が18時すぎだったのが、19時すぎとなり、それにより睡眠時間が減少し、日常生活に影響が出てくるかもしれません。

また、事業所も、スタッフの帰宅時間が遅くなる、人経費の増加などで苦しくなるでしょう。

出来ることとしたら、皆で声をあげることかな思います。

こども家庭庁のホームページに「ご意見」の欄があって、「政策について」の選択肢の下の方に、「障害児支援施策について」というのがあります。どこまで見てくれるかは分かりませんが、皆様の思いを伝えましょう。
www.cfa.go.jp

まあ、決まったことは、ぐだぐだ言ってもしょうがない。その中で勝負するだけです。

最初は、個別療育をしっかりしながら、滞在時間が長くなった時をシュミレーションしていきます。コンパスには、「人材」「広さ」「立地」という他にはない武器があります。どんなルールになっても、こどもファーストでより良い支援を継続していきたいと思います。

2023-11-05

親父の大変さがわかった

　現在、クリニックを運営しながら、児童発達支援事業所の開所に向けて準備をしている。事業の立ち上げは本当に大変である。開所のための書類, 事業所の場所探し, 業界のルールの理解, 事業所の改装, 物品の購入, 融資の受け方, 税理士・社労士・行政書士とのやり取り, スタッフの面接, その他・・・。初めてで分からないことだらけである。いかに自分が医師としての仕事以外が破綻していたかがよく分かりました。1例を挙げると、銀行の融資を即日受けれると思っていた😅　開所した後も、試練は続くであろう。PDCAサイクルを回しながら頑張るっきゃない。

　これまで、「クリニックの継承は楽ではない」「ゼロから開業した方が気楽が良かったかな。やり直せるならやり直したい」と口に出しすこともしばしばあったが、それは

言い過ぎだということが、今回の立ち上げの経験でよくわかった。古くからいる、クリニックのスタッフを自分の思考に慣れてもらうのは大変だった。しかし、患者さんが来るかどうかわからない不安を感じ続けることに比べれば、たいしたストレスではない。

　私は、事業所を開所してから、地域のこども達が来てくれるかどうかを考えるだけで、腹痛・動悸を感じ、夜中の中途覚醒をみとめ、体重も減少している。自分の生活だけでない、スタッフの人生もかかっているからだ。でも、最高のオープニングスタッフが揃ったし、自分とスタッフを信じて、腹をくくり、進むしかない。県内でも最高の療育機関にしてみせる。

　親父のストレスは私の比ではなかったと思う。投資額が事業所の比ではないからだ。

当時は親父の緊張が伝わったのか、私自身一家で夜逃げをする夢をよくみたものだ。

開院して2年間ほどは、夜中にクリニックに電話がかかってきたら、クリニックに向かい電気をつけて対応していた。だから、若くして体調を崩してしまったかもしれない。

　開業して6年目でまだ借金も残っている中で、私の私立医大の学費も出してくれた。

改めて、親父に、起業の大変さが分かったということと感謝の気持ちを伝えたい。

これが分かっただけでも起業して良かったと思う。