昨日は、待ちに待った電子カルテ導入初日。2回のシュミレーションは行っていたものの、色々な事が起こりました。心配していたことが、全て起こり、ある意味想定範囲内でした。診療終了後、早急に手は打ちました。電子カルテ会社のサポートも当初は、今日はなしの予定でしたが、2人体制でのサポートをお願いしております。
たくさんお待たせした皆様、ご迷惑をおかけして申し訳ありませんでした。診察室で、皆様の優しさが心にしみました。
荒波の中、一生懸命対応してくれたスタッフのみんなもありがとう。「紙カルテの方が絶対良かった」など短絡的・批判的な発言はなく、今後に向けた生産的な意見の表出があり、皆様の成長を感じました。また、有事に迅速な対応をしてくださった電子カルテ会社のMさん, Aさん、Wi-Fiの管理をお願いしているRadix社の方、ありがとうございました。
頭の中で、今後のさらなるサービスの提供やこの電子カルテの10年先のことまで考えておりましたが、まずは足元を固めていかなければ🐢 さあ、今日も頑張るぞ～
昨日は、急遽、診療後にタウンニュースの取材が入りました。取材といっても、私ではなく、まなピタネットのメンバーとして当院に取材がありました。まなピタネットとは、海老名・座間・綾瀬 (プラスα) の地域の不登校の児童達を支援していくネットワークで発足してまだ数ヶ月です。
座間市のIDEAの矢野梢さんに声をかけていただき、私も入会させていただきました。
不登校になる児童は、自閉スペクトラム症, ADHD, 学習障害などの発達に特性をもつ子が少なくありません。医学的な立場でお役に立てればと思っております。取材では、当院での診療の現状, 理念などについてお話しました。今月のタウンニュースのどこかで少し紹介があるかなと思います (6/4だったかな？）
実は、タウンニュースは2回目です。以前は、足柄上病院時代の2010年でした。
う～ん、若いですね。久しぶりに記事を読み、少しの間意識が当時へワープし、あの頃の熱い気持ちを思い出しました。でも、最後の「地域の方が気軽に相談できるアットホームな病院を目指したい」はいまいちですね。どうせなら、「足柄を日本でトップレベルのアレルギー専門病院にする」などぶちかましてほしかったです。いつか自分が退職することを想定していたのかもしれません。今回は、「すべての方がいきいきと生活できる地域作り、お子様に重度の障害があっても、保護者が自分の死後を心配しない、そんな社会づくりの土台を、生きている間に作っていきたい」と締めくくりました。そこは、掲載されないとは思いますが😓
今日から、念願の電子カルテ導入、診療の流れが変わるだけでなく、電子カルテ自体がまだ開発中の段階。いくつか山があると思いますが、そこを乗り越えれば、地域の皆様にさらに充実したサービスを提供できると思います。最初は、待ち時間が長くなるなどご不便をおかけするかと思いますが、ご容赦いただきますようお願い申し上げます。
今日は、妊娠中・授乳中の抗菌薬についてお話します。
まず、ざっくりしたポイントですが、
・本当に薬剤の治療が必要な場合に服用する のが前提
・薬剤の使用に関係なく、15%が流産、3~5%が先天異常を自然発生することを知っておきましょう。
・妊娠中は、外来で主に処方する、ペニシリン系, セフェム系, マクロライド系, ニューキノロン系は、妊娠初期の使用により、先天異常発生リスクは大きく上昇しません。
当院の外来で使用することはほぼありませんが、テトラサイクリン系やアミノグリコシド系の妊娠中の使用は注意が必要です。
・授乳中は、抗菌薬は、母乳を介して乳児が摂取する薬剤量は少なく、服用してもさしつかえありません、
・薬剤に関して不安なことがあれば妊娠と薬情報センターへ相談を
もう少し詳しく読んでみたい方は以下へ📖
まずは、妊娠と抗菌薬について
外来で主に処方する、ペニシリン系, セフェム系, マクロライド系, ニューキノロン系とは、妊娠初期の使用により、先天異常発生リスクは大きく上昇しません。
薬剤の使用に関係なく、15%が流産、3~5%が先天異常を自然発生するというところで、安全である、という記載ではなく、使用により、先天異常発生リスクは大きく上昇しないという記載となっています。
ニューキノロン系 (クラビットRなど) は、動物実験で胎児に発育抑制、骨格異変の出現が認められたことより、添付文書には、ヒトでの安全性が確立していないから妊娠中は使用しないことと記載されている。ヒトでの疫学研究では、妊娠初期 (~13週6日)に服用した母親の約130例において、コントロール群と比較して先天異常の発生リスクは上昇しなかったという報告があります。
(Lobstein R, et al, Pregnancy outcome following gestational exposure to fluoroquinolones: a multicenter prospective controlled study: Antimicrob Agents Chemother. 1998 Jun;42(6):1336-9.)
授乳と抗菌薬について
添付文書では、動物やヒトで乳汁中への薬剤の移行が確認されると、授乳を避けるよう記載されてしまう場合が多いです。実際にどのぐらいの量が移行し、乳児が摂取するかまでを考慮したものとはなっていません。
以下の2つの指標が大事です。
1.タンパク結合率
高いものは乳汁中への移行が限られます
2.RID (相対的乳児投与量）
母乳を介して乳児が摂取する薬剤量/ 乳児の治療量×100
10%未満であれば、児に影響が及ぶ用量を摂取することにはならない
どの抗菌薬もRIDが10%未満ですね。したがって、必要な状況であれば授乳中のお母様にも処方します。
参考文献
八鍬奈穂, 患者へのリスクコミュニケーションの実際から頻用薬-抗菌薬・解熱鎮痛薬. 日本医師会雑誌 2019, 148 (2): 229-233.
現在、日本小児科学会学術集会をオンデマンドで視聴しておりますが、腸内細菌叢の話が最も興味深かったです。
まずは、腸内細菌に関する一般的な話の説明がありました
(記憶に基づいているので間違いがあったらすみません）
・腸内には細菌が約100兆個存在し、菌種ごとに叢 (ナワバリのようなもの）を形成
している。
・腸内細菌叢は3歳までに決定される。
・在胎週数, 帝王切開や抗菌薬の使用は細菌叢の形成に影響する
・アレルギー疾患, 肥満, 炎症性腸疾患など種々の疾患に関与している可能性がある
・プロバイオティクス (微生物) とプレバイオティクス (微生物の栄養となり、微生物の増殖を助けるもの）を摂取しても、100兆個の腸内細菌に対して○○万程度であり、どこまで効果があるかは不明
・糞便移植について：炎症性腸疾患 (潰瘍性大腸炎, Crohn病）の患者さんに、健康な人の便を、カプセルに入れて、内視鏡を用いて移植するという治療法。それにより、症状が軽減する。海外で行われており、日本でも治験中。糞便は親族のものを使うようです。これが最もインパクトが強かったです・・
その後、演者の先生の研究の話に続きました。
・帝王切開児と経膣分娩児とで、出生時の腸内細菌叢に差があったが、母乳を少しでも摂取していれば、1ヶ月健診ときには差がなくなっていた
・腎疾患, 食物アレルギー, 川崎病など種々の疾患の腸内細菌叢は健康な子と比較して、 菌種の分布に違いが見られた。
・頻回に再発を繰り返すネフローゼ症候群の児は、酪酸産生菌が少ない傾向が見られ、酪酸菌である、ミヤBMを服用させると、服用させていない児と比較して、再発回数が減少した (すでに論文化されているようです）
・現時点では、糞便の細菌叢を見るのに、1検体あたり2万円のコストがかかり、定期的に検査するのは現実的でない。
・便ににおいから腸内細菌叢を分析する便器を開発中の企業もある
大変興味深く、熱中して聴いてしまいました。
腸内細菌叢は面白いテーマなので、論文を読み、興味深い内容だったものは、紹介していきたいと思います。
その他、「子宮頸がんワクチン」「低身長」「頭部外傷」「食物アレルギーの発症予防」「小児の慢性咳嗽」について視聴しましたが、どれも大変勉強になりました。
明日で、視聴期間が終了するのが残念です。
心とからだの健康（健学社）2021年6月号に私の記事が掲載されました。
街の小児科医のお仕事を小学生とのインタビュー形式で紹介しております。
本棚の右上コーナーに置いておきますので、良かったら待ち時間にお読みになってくださいネ。
(心とからだの健康はたくさんあり、本号を探すのが大変だったらごめんなさい）
今日は、疲れていたのか、朝4時に起きれず、5時15分に起きてしまいました。
簡単な更新にまってしまい、ごめんなさいm(__)m
さあ、これから今日のクリニックのカンファレンスの資料を作らなければ・・。
昨日は、いつもより少し遅い時間にクリニックに行き、電子カルテのデータ移行の準備をしました。無事にこれまで受診した方の診察券番号、名前などの主要な情報を新しい電子カルテに移行できました。
その後、9:30にクリニックを出て、今年から新たに園医になった、ベストキッズ綾瀬保育園へ。大雨だったので、タクシーを使おうと、南口のタクシー乗り場で待てど30分たっても来ない😠 途中で空のハートフルタクシーが通り過ぎていくのをみた時はイライラがピークに達しました。駅のロータリーには契約しているタクシーしか入れないのです。駅は公共の場だし、すべてのタクシーが入れるようにしていただきたいと思います。怒りと待たせている園児達に申し訳ない気持ちに後押しされ、都市交通に「すでに30分以上待っているんですよ！」と電話をかけたら、その5分後にタクシーが到着した。偶然とは思うが、なんだかな～。私の怒りを受けとめてくれた運転手さん、あなたが悪いわけではないのに、ごめんなさい。それにしてもタクシーは需要と供給のバランスが悪すぎる。雨の日こそ、タクシーを利用したい人は多いのに、タクシーはやって来ない。園の卒園式などイベントの日も同様ですね。この問題にしっかりと取り組めるようなタクシー会社が生き残っていけるのではないでしょうか。
ベストキッズ綾瀬保育園 ベストキッズ綾瀬保育園 | ほいくえ
には30分遅れで到着しました。2歳児までの合計19名の保育園で、当院から遠方のためか、知っている子は1名しかおりませんでした。かわいい子どもたちを見て、私の心はすぐに☀マークに。みんな上手に診察させてくれました。大雨で外に出れなかったなかでの健診。園にとっては大きなイベントになり良かったのではないでしょうか。
その後、再びクリニックへ。紹介状の作成など書類関係の仕事をこなしました。
昼過ぎに、スキャナーを見に行きました。色々と悩みましたが、一番、高性能と思われるのものを購入しました。スキャンの時間が短時間であるほど、スタッフが患者さんと向き合える時間が増えるからです。
13:30より少し遅い昼食を取り、息子を迎えに行くまでの時間、「おなら」「先天性心疾患と発達」「炎症性腸疾患と遺伝」と患者さんや保育士さんより質問のあった事項の文献を読み、勉強しました。特に、おならが奥深くて面白かったです。
後は、いつもどおりの木曜日でした。
昨日は、スーパームーン皆既月食が見れましたでしょうか？私は何度かベランダに顔を出しましたが、空が曇っていて全く見えませんでした😞。ずつと外で見張っていれば、捉えられたのでしょうか。
今日は、妊娠と抗アレルギー薬についてです。今年は、花粉症の時期に、妊娠中のお母様から治療について相談を受けることがしばしばありました。さらに、妊婦さんは、妊娠性鼻炎といって、増加した女性ホルモンによる鼻粘膜血管や自律神経への作用により、鼻閉などの症状悪化を起こす場合があり、例年より症状をきつく感じるかもしれません。
対応としては、
アレルゲン回避→局所療法 (点眼・点鼻) → 経口抗ヒスタミン薬の順に考えていきます。
局所療法 (点眼・点鼻)について
抗ヒスタミン点眼薬やステロイド点鼻薬は、その多くが全身への以降はわすかであり、妊娠や胎児に与える影響はほとんどないと考えられています。
抗ヒスタミンの経口投与について
抗ヒスタミン薬については過去記事をご参照ください
・胎児の器官形成期である12週まではできる限り使用を控えます。
・第2世代の抗ヒスタミン薬を選択します
・第2世代の中では、ロラタジン (クラリチンR)とセチリジン (ジルテックR) の安全性に 関するデータが比較的多く、奇形発生との関連は認められていません
・これらの光学活性体の、デスロラタジン (デザレックスR)やレボセチリジン (ザイザルR)も同様に考えられ、選択しやすいです。
授乳期について
・点眼・点鼻薬は使用可能
・経口投与の場合、ロラタジン (クラリチンR)やフェキソフェナジン (アレグラR) が乳汁中への移行はわずかでした。
（基本的に他の第2世代経口抗ヒスタミン薬の使用も可能です）
参考文献
村岡香代子. 日本医師会雑誌, 148 (2); 2019; 235-239
