2022-05-12

ギフテッドという言葉は意味があるのか

先日は、こども発達支援研究さんの「ギフテッド児への支援を発達障害より考える」という講演を視聴しました。とても分かりやすく、最近の流れがよく理解できました。

早速、文部科学省のHPで調べて見ました。

これまでは、米国で、ギフテッド教育というと、学業やスポーツなどで特異な才能を認める子への英才教育という意味合いが強かったのですが、最近では、特異な才能と学習困難とを併せ持つ児童生徒 (2E;Twice-Exceptionalと言われている）に対する教育も含めて考える方向に変化しているようです。2Eとは、例えば、単純な課題は苦手だが複雑で高度な活動が得意な児童生徒や、対人関係は上手ではないが想像力が豊かな児童生徒、読み書きに困難を抱えているが芸術的な表現が得意な児童生徒などが想定されております。文部科学省で取り上げられてきたのもごく最近ではないでしょうか。学校内外においてこのような生徒の能力を育てていくかということが議論されているようです。

そもそもギフテッドという言葉を教育現場に持ち込むことに意味があるのだろうか。なんでもアメリカの真似をすりゃぁいいってもんじゃない。全ての子ども達が光輝く部分を持っており、そこを皆で認め、お互いを尊重し合う、そんな学級作りを進めていきましょう、でいいのではないでしょうか。勉強や運動が得意でなくたって、例えば、教室の掃除を頑張っている子や飼育係で動物を世話してくれている子はそこは輝いている部分であり、そのお子様の強みと思います。そもそも、2Eのお子様は、特異なところを伸ばせば全てが解決するわけではないと思います。もちろん特異なところを伸ばせば他の部分にも良い影響があるというのは理解できます。しかし、彼(彼女）達が最も困っているのは対人関係や多動・衝動性など個々の発達特性です。そこへの支援が最も重要なのではないでしょうか？

また、ギフテッドという言葉により混乱を招く気がします。以前に別の場所で、小学生のお子様でADHDの治療薬を服用している方を拝見したことがあります。私が「ADHDで通院しているんですね」と確認したら、保護者の方より、「違います。この子はギフテッドなんです」と怒られたことがあります。診察児の様子を見ると、どうみてもADHD症状での困り感が強くみえたのですが・・・。この言葉により、保護者のお子様の発達特性への理解や受け入れが阻害されないか心配になります。

私もギフテッドについてまだまだ理解しきれておらず、的外れな意見であったらすみません。最近の概念なので、どのように教育現場では進んでいくのか、注目をしていきたいと思います。

2022-05-11

You Tube 始めました

クリニックの1人あたりの診療時間ってどうしても限られてしまい、特に混雑時は、パーフェクトに近い診療はほぼ不可能となってしまいます。周囲には「時間には限りがある、しょうがないよ」と言われたものの、ずっと悩んでおりました。

看護師さん達に、アトピー性皮膚炎の軟膏の塗り方の実演, エピペンの使い方の実演、生後2ヶ月の初回予防接種の説明、診察待ちの間の迅速検査、などなど委託する部分を増やしてきましたがまだまだ外来でやりたいことはあります。

そこで、診療を補填する方法として、You Tubeによる動画配信を考え、今年度の目標の1つとしておりました。

昨日、ようやく、初めてのYou tube動画をアップすることができました。

内容は、食物アレルギー症状出現時の対応です。

youtu.be

当院ではアトピー性皮膚炎の乳児例には、賛否両論あるかもしれませんが、離乳食が進む前に、鶏卵, 牛乳, 小麦, 大豆の皮膚テストを実施しております。そして、陽性であった場合には、少量からの接種を具体的にお話ししております。しかし、アレルギー症状にはどんな症状があるのかを具体的に説明する時間が確保できず、抗アレルギー薬を処方しつつ、「アレルギー症状は皮膚症状、咳、嘔吐など。初回は当院の診療の時間帯え。何かあったらすぐ電話して」とぐらいの説明となっておりました。そこで、今回はアレルギー症状出現時の対応をテーマとした動画を作成しました。なお、一般的な説明でエピペン関連のお話は含んでおりません。患者さんの役に立てると嬉しく思います。

今後は、色々なテーマで説明動画を作成し、診療の補助にできればと考えております。

例えば、ワクチンの説明,　舌下免疫療法の説明, 感染症の説明・・・あげれば切りがないです。後は、発達支援関連の動画を作成し、初診待機までの期間を有効に使っていただくことも考えております。初回は通常の時間帯に問診票を持参したうえで来院していただき、5分ほどの診察で、簡単なアドバイスと参考動画を紹介し、3ヶ月後の時間をかけた診療までの間に取り組んでいただくというのもありかもしれません。

夢が広がってきますね。

3日坊主にならぬよう、コツコツと頑張っていこうと思います。

2022-05-10

小児科開業医はどのように発達支援に関われば良いのか？【講演内容より】

これまで、3月末に私が講演した「発達支援外来立ち上げのポイント」の内容を何回かに分けて紹介してきました。今日が最後になります。

小児科医が発達支援を立ち上げるにあたりどこまで対応するかの線引きが重要だと思います。ワクチン・健診やカゼをひいたときに受診のある、かかりつけの方限定にした方が無難と思います。当院でも、無制限に対応していたらパンクしてしまい、かかりつけの方の予約がなかなか取れない状況となってしまいました。またどこまでの年齢を対応するかですね。年齢が高くなればなるほど複雑になってきます。また診療内容も、書類や専門機関への紹介にとどめるのか、行動療法や薬物処方まで対応するのかですね。

私案を以下のようにまとめました。

最後に、以下のスライドで講演会を終了としました。

この講演は65名の方に参加しっていただきましたが、少しでも発達支援に関わってみようと先生が増えたら良いなと思います。

2022-05-09

児童発達支援外来の問題点　【講演会の内容より】

小児科開業医が児童発達支援外来を行うにあたり大きな問題点が3つあります。

1.診療報酬が低すぎる

2.トレーニングや自信の不足

3.診療時間の確保

です。

発達支援に興味のある小児科の先生方を対象に、少しでも発達支援に関わってくれる方が増えるといいな～と思い講演を企画したのですが、正直に話し過ぎてしまいました😅

1.診療報酬が低すぎる

これはこれまでにもブログに記載してきましたが、初診は60分, 再診は30分かけて診療しているのですが、発熱したお子様1人を見る方が診療報酬が高いのです。つまり、発達支援の対応をすればするほど赤字になるのです。しかも、もともと低い診療報酬は初診から2年を超えるとさらに大幅に引き下げられます。

ブログやtwitterで、「全ての人がいきいきと生活でき、重度の障害を持つ子が生まれても保護者が自分達の死後を心配しない、そんな社会の土台を生きている間に作る」のが目標と記載しているのは口だけ？と思われる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、私だけでなく当院のスタッフの生活もかかっているし、当院が倒産したら、発達支援, アレルギーその他慢性疾患で通院しているお子様も困ってしまいます。また、ある程度の収益が得られないと、臨床心理士や言語聴覚士を新たに雇用するなど診療の幅を広げることが難しくなります (臨床心理士への評価も低すぎます。知能検査の診療点数は時間を要する割に、とても低く、検査セット代の購入費をひくと、ほとんどプラスにはならないと思います)。

しかし、かかりつけの患者さんの困り事に対応できるというメリットもあります。講演会では、1月末に当院で実施した患者さんの満足度調査でいただいた、下記のコメントを紹介しました。

2.トレーニングや自信の不足

こんなことを言ってはいけないのかもしれませんが、私も自信があるわけではありません。アレルギーのように専門医療機関で勤務していたわけではないからです。大部分は独学と患者さんより学ばせていただきました。患者さんからの質問に悩んだ時は、保護者の会, 療育関連の方, 専門機関で勤務しているE先生, F先生,など色々な方に相談させていただいております。E先生、いつもたくさんの質問ごめんね～🙏

また、児童精神系の学会だけでなく、こども発達支援研究や大阪医科薬科大学の講演会にも積極的に参加し、引き出しを増やす努力をしております。

3.診療時間の確保

1人あたりに時間を要するため診療時間の確保が難しくなっております。

諸事情により、10月より発達支援外来を縮小し、週1回、水曜日のみ対応させていただくことにしました。また、1人あたりの診療時間を30→20分に短縮し、診療に集中するために、保護者の方より、お子様の状況や質問したいことを事前にメールでいただくことにしました。この取り組みはすでに始めておりますが、以前より診療時間内に大事な話に時間を取れるようになりましたし、保護者の方も事前に考えをまとめることができ、お互いにとってよい試みであったのではないかと思っております。

困難が少なくないのですが、診療を継続しつつ、より多くのお子様に対応するための方略を引き続き検討していきたいと思います

2022-05-08

当院の発達支援外来を受診した方の転帰　【講演より】

今日は、当院の発達支援外来を受診した方の転帰についてお話します。

診断名についてはあえて割愛させていただいております。

・対象
　　2020年4月～2021年8月の期間に当院の発達支援
　　外来を受診した患者104名 (男児75, 女児29)

・方法
　　診療録より後方視的に、初診時年齢, 診断, 性別
　　初診時の困り事, 薬物療法の有無転帰について
　　検討した。

54%は通院を継続、16%は積極的フォロー終了 (困り事がある程度解決し通院終了) となっております。70%は自院でしっかり対応させていただいております。6%は消極的なフォロー終了 ( 困り事は残るが後は療育や学校・園に託し終診)としております。しかし、小児科開業医の役割を考えると、この消極的なフォロー終了が増えるのがあるべき姿かもしれません。　

専門医療機関への紹介は7%でした。紹介例の傾向としては、私のざっくりとした印象ですが、小学生以上で2次障害の悪化が見られる例が中心です。

自己中断例が10%いたのは今後の課題です。フォローの希望なしは7%でした。これは、お子様の発達が心配で受診したものの、やっぱりもう少し様子を見たいという方が中心かなと思います。私の説明に納得できない様子だったので、私からセカンドオピニオンで他院受診を勧めた方もおりました。

診療所の中では、できることは限られており、なかなか難しいですね。保護者の方に対して、現在の診療への満足度、当院の診療に求めているもの、期待しているものなど、ニーズ調査をして、診療内容を見直す時期に来ているのかもしれません。

2022-05-07

発達支援外来初診時の困り事【私の講演より】

今日は、発達支援外来初診時の困り事についてお話していきたいと思います。

・対象
　　2020年4月～2021年8月の期間に当院の発達支援
　　外来を受診した患者104名 (男児75, 女児29)

・方法
　　診療録より後方視的に、初診時年齢, 診断, 性別
　　初診時の困り事, 薬物療法の有無転帰について
　　検討した。

初診時の困り事で多かったベスト3は、1.コミュニケーション面, 2.多動, 3.こだわり行動 (行動の切替えができない)　でした。

注目すべきは発達の相談ではなく、咳嗽や腹痛など体調不良を主訴に受診した方が約

1/6もいらっしゃったことです。診察時の会話より神経発達症がベースにあることを

疑い、生育歴を詳しく伺っていくことで明らかになることも少なくありません。

個人的には、感覚調整障害と睡眠をあげた人が少なかったのは意外でした。いずれも神経発達症の人の多くが悩むところですが・・・。確かに、外来で感覚調整障害 (感覚過敏, 感覚低登録）についてお話すると「これも特性だったのですね・・・」と驚かれることが少なくありません。睡眠に関しては、小さい頃からなんで、こんなものでしょうと受け入れてしまっている方が多いのだと思います。

2022-05-06

当院における発達支援外来の初診年齢　【講演より】

それでは、当院の発達支援外来のデータをお示ししていきたいと思います。

データは1回でお示ししたいところですが、時間の確保が難しく、細切れになってしまうことご了承お願い致します。

・対象
　　2020年4月～2021年8月の期間に当院の発達支援
　　外来を受診した患者104名 (男児75, 女児29)

・方法
　　診療録より後方視的に、初診時年齢, 診断, 性別
　　初診時の困り事, 薬物療法の有無転帰について
　　検討した。

どの年齢層もまんべんなくといった感じですが、小学校高学年以降は減少してきます。

1歳は言語発達の遅れを主訴としている事が多いです。1歳半健診をきっかけにフォローさせていただく事が多いです。5,6歳は小学校に向けての駆け込み受診が多いです。9歳 (小3)にもピークがありますね。これは小3より勉強内容が徐々に難しくなってくること（特に算数), 周囲の子に人間的な成長が大きく見られる (もちろん本人も精神的に成長はしているがそれ以上に周囲の成長が早い）などが背景にあるのかなぁと思っております。中学生以降は、対応出来る自信がないので、かかりつけのお子様であっても、現在は原則としてお断りしております。

困り感が出てくるのは、特性の程度, 園の環境、小学校の担任の力量、その他諸々の要因によって変わってきます。例えば、自由な園に通園していたお子様は、小学校に入ると戸惑う事も少なくありません (自由な園が悪いという訳ではありません。多感な時期にのびのびとした園生活を送るのはとても大事だと思います）。私も、藤沢市善行の森の幼稚園というとても自由な幼稚園の出身だったのですが、小学校1年生の1学期は、授業開始と同時に着席できない, 授業中ふらふら歩く, 先生の一斉指示に自分が含まれることが分からない、そんな1年生でした😁