今朝、久しぶりに牛乳を飲んだら、甘みがあり、また牛乳の旨味がわかり感動しました。横浜のこどもの国など牧場の牛乳ではなく、東急などにある、Vマークバリューの牛乳です。
この数ヶ月、牛乳→無調整豆乳となっていたためだと思います。
食物だけでなく物事、一度離れると、新たな発見があるかもしれません。
がんばれ！受験生
2月に入り、本格的に受験シーズンに突入しましたね。
私自身、いまだに医学部受験の夢を見て、汗をかいた状態で目が醒めます。
よほどトラウマになっているのでしょうね。
当時は、要領が悪かったので、今の段取り力と自己分析力があればもっと楽にクリアできたかもしれません。
当院のかかりつけの受験生達に向けて、応援とマナベ式直前の過ごし方を伝授したいと思います (あくまでも参考程度にしてくださいね）
塾の先生では、教えてくれない掘り出し物的な内容もあるかもしれません。
【試験会場の下見について】
現地の場所を確認するだけでは、不足です。可能であれば、本番と同じ時間帯に出発して、電車の混み具合を確認しておきます。比較的すいている車両を見つけることができればベストです。
また、会場のトイレの場所は、複数確認しておきましょう。私は、緊張すると、下痢が頻回に起こるので、（今でも学会発表前は何度もトイレに行きます）、穴場的なトイレも必ず確認しておりました。
【今、勉強すべきこと】
1.過去問分析
過去問を漠然と解くだけでは意味がありません。
まずは、どれぐらいのペースで解けばよいのか時間配分のポイントをつかみます。
さらに、簡単な作戦も立てます。例えば数学で、最後の方の問題は、難しいから、最初から捨てよう、など
また、例年、出る分野は似ているので、そこの周辺の勉強に時間をかけましょう
2.理科・社会に重点をおきましょう
英数国よりも、理科・社会の方が、時間をかけた分だけすぐに点数に反映されます。今は、これらの教科にウエイトを置きましょう。数学は過去問で良く出る分野を勉強し、国語は感覚を落とさないよう、1日1題以上の文章題でOKだと思います。
【日常生活】
少し前から、本番に合わせた生活リズムにしましょう。これまで夜型だったのをいきなり朝方にしても、体も頭もついていきません。
【本番について】
1.緊張をほぐすために
例えば、倍率が3倍なら、自分よりできなさそうな人を2人みつけましょう。
2.試験の取り組み方
これは、医師になってからの習慣ですが、順番に解くのではなく、
絶対にできる問題→少し考えればできる問題→難しい問題の順に取り組みます。
小児科専門医試験でも、最初は約3割しか埋まらずに、最後までいってしまいました。
その後、最初に戻り、少し考えれば解ける問題に時間をかけ、合格ラインへの到達を目指します。難しい問題はできればラッキーぐらいに割り切ります。
全く手をつけない問題があっても、OKです。
こうすることで、時間がなくなり、本来できたはずの問題ができなかったという悲劇を防ぐことができます。
3.問題が想定外であった場合
時には、過去問と違う分野が出たり、例年簡単な教科が難しかったりすると、精神的なダメージがあります。実際に私は大学受験の時に、ショックを受けている内に、眠りに落ちてしまい、できたはずの問題も落としてしまった経験があります。
こういうときは、冷静に自分ができなかれば、みんなもできないはずと開き直り、落ち着いて取り組んでください（過去の経験からすると、実際にその通りです）
それでは、皆さんの合格を心から、お祈りいたします。
どうする？子宮頸がんワクチン
外来でまれに「子宮頸がんワクチンは接種した方よいですか？」という質問をいただきます。子宮頸がんは産婦人科の疾患なので、当院では接種予定はありませんが、
これに対していつも明確な回答ができないので、簡単にですが、up dateしてみました。
ポイントは、
1.子宮頸がんに罹患するリスク
2.ワクチンの効果
3.検診における発見率
4.接種後のひどい頭痛や倦怠感は根拠がないのか
といったところかなと思います。
なお、子宮頸がんは婦人科疾患であり、小児科医の私は専門外であること、ご承知おきください。
【子宮頸がんとは】
性交渉によりヒトパピローマウイルス (HPV)が、子宮頚部粘膜(子宮の入り口部）へ感染することで発症し、日本では年間2,900人が死亡しております。子宮頚部初期（前がん）病変 (CIN)を経由して、5~10年以上かけて発症する。感染しても多くの場合は無症状下に排除されるが、感染が持続すると一部に子宮頸がんが発生する。HPVには100種類以上の型が知られていますが、その中の13種類が子宮頸がん発症と強い関連がありハイリスク型HPVとされています。特にHPV16型, 18型が高頻度に検出され、ワクチンはこれらをターゲットに開発されました。
【子宮頸がん検診について】
細胞診 → 組織診という順に進めます。
細胞診は、子宮頸部を、先にブラシのついた専用の器具で擦って細胞を採り、異常な細胞を顕微鏡で調べる検査です。痛みは少ないです。病変の検出率は約70％です。
細胞診の所見は、ASC-US (軽度病変疑い), LSIL (軽度病変), HSIL (高度病変）などと表現され、LSIL以上の場合は、精査が必要です。(ASC-USの場合も6ヶ月後の細胞診の再検査あるいはHPVテスト)
細胞診で、「異常あり」の場合は、組織の一部を採取して悪性かどうかを判断します（＝組織診）痛みを少し伴い、出血することもあるようです。
組織診の所見は、CIN1 (軽度異形成), CIN2 (中等度異形成), CIN3(高度異形成)の段階があります。CIN1は約60%, CIN2は約40%自然軽快するので、経過観察しますが、CIN3やCIN2が長期間持続する場合は治療となります。
その他、HPVテスト (原因となるウイルスを保有しているかどうか、すなわち子宮頚部病変のリスクがあるかどうかを見る)は検出率が約90%で、オーストラリアなどでは、検診で導入されております。
【子宮頸がんワクチンについて】
2009 年 グラクソ・スミスクライン社の「サーバリックスⓇ」を承認 (HPV16,HPV18)
2011 年7 月MSD 社の「ガーダシルⓇ」を承認 （HPV16, HPV18, HPV6, HPV11）
2013 年4月 小6 ～高1 の少女を対象に定期接種を開始となりました。しかし、CRPS (複合性局所疼痛症候群) とよばれた、手足の難治性疼痛と振るえのために歩行ができない，その結果，不登校になったなどの事例が報告され、そのうち106名が重篤と判断され (接種者は328万人)、同年6月には積極的な接種推奨が中止されました。
子宮頸がんワクチンの3 回接種により，CINが90％以上予防できるとされています。
国内でも規模の大きい調査が実施されていて、厚労科研研究で実施された、ワクチンの導入前後の20歳時点での細胞診LSIL (軽度病変)以上の割合は、導入前2.1%→導入後0.58%でした (Ueda Y, 2018)。また、全国16箇所で実施された、20~29歳の検診データによると、細胞診でHSIL (高度病変）以上の割合は、非接種群 0.66% に対して 、接種群 0.2% (Konno R, 2018)でした。
【子宮頸がんワクチン接種後の症候群について】
池田らの報告 （昭和学士会誌, 2018)
信州大を2013~2016年までに受診した163名のうち72名(44%)を、子宮頸がんワクチン接種後の神経障害と診断しています。
初回接種から症状発現までの期間は1 ～ 1,532 日（平均319.7 ± 349.3 日）
症状発現から受診までの期間は0 ～ 63 か月（平均28.0 ± 15.7 か月）
症状の発現は1 回目接種後が16.7％，2 回目後が29.2％，3 回目後が52.8％であった．
症状としては、下記の症状が見られました。
1.異様な倦怠感（4 週間以上持続する）
2.慢性頭痛，特に起立時に増悪する
3．広範な痛み（移動性の関節痛，四肢の痛み，筋痛）
4．四肢の振え（振戦様もしくはミオクローヌス様）
5．自律神経障害（立ちくらみ，体位変換性頻脈，消化管運動異常）
6．運動障害（突発性の脱力，四肢の麻痺，歩行障害）
7．感覚障害（四肢の冷感，異常感覚，羞明）
8．睡眠障害（過眠，不眠）
9．学習障害（記銘力障害，集中力低下，長文の読解不能）
10．月経障害（無月経，過多月経）
客観的所見として、低血圧, 起立試験異常 (仰向けから起立により、血圧低や著明な心拍増加が見られる）, 皮膚温の低下, 脳血流の低下,高次脳機能障害が認められました。
発症機序として、アルミニウムの毒性と自己免疫 (本来自分を守るための免疫が、自分自身を攻撃してしまう）、が推定されています。
予後ですが、四肢の振るえ，運動麻痺は半数以上で改善していた．その結果，初診時には40 ～ 50％の女子学生が外出困難，不登校の状態であったが，こうした状態が17％前後の頻度まで減少していた．しかし、高度な頭痛と全身倦怠感，四肢の疼痛，睡眠障害，月経異常の改善は乏しかった、ようです。
荒田らの報告 (神経内科, 2018)
鹿児島大で58例の入院例を対応
子宮頸がんワクチンに関連した自己免疫性脳症と表現
発症年齢は12～19歳で、最も多く見られた症状は頭痛
頭痛は慢性的で薬剤抵抗性が多い
70%以上で慢性的な倦怠感, 60%以上で過眠などの睡眠障害
四肢疼痛は1箇所とは限らず、複数の部位にまたがり、疼痛部位の移動や程度の変動がある
検査所見として、MRIや髄液一般検査は正常のため心因性と思われがち
70%以上で大脳に巣状の多発性の血流低下
健常成人では陰性である自己抗体が血清や髄液から検出
両者でアプローチは違いますが、特に荒田先生の考えは、小児科医としてしっくりきます。実際にマイコプラズマ感染症に伴う、MRI異常が全くない、自己抗体が関与した脳炎を経験したことがあります。ただ、マイコプラズマなど病原体による場合は、血液検査でその病原体に対する抗体が上昇するので、説明しやすいですが、ワクチンが原因の場合、直接的な因果関係を説明するのが難しいのが現状です。
産婦人科の権威ある先生方は、根拠のない、と強くおっしゃっていますが、免疫疾患や神経疾患に接する機会が少ないので、ピンとこないのかなと思います。
【まとめ】
1.ワクチン未接種の場合、検診での異常率は、軽度以上が約2%,
高度以上は約 0.6%
2.ワクチン接種により、高度以上は約0.2%におさえられるが、100%ではない
(ワクチンの型以外の感染による）
3.現在の検診の細胞診による発見率は70%
4.ワクチン接種後の持続する頭痛や疼痛は、因果関係の直接的な証明は難しい。正確な頻度は不明であるが、多く見積もっても0.1%以下と思われる。
社会全体で考えれば、ワクチンを接種した方がメリットはありますが、個人レベルで考えると。悩んでしまいます。大変心苦しいのですが、現時点では、最初の質問、「子宮頸がんワクチンは接種した方よいですか？」に対して、自信を持って、「接種したほうがよい」あるいは「やめた方が良い」とは、答えられません。
今すぐ取り込めることとして、
1.検診にHPVテストを導入する
2.検診をうけやすいシステムを作る（実現可能であれば、自分で採取して郵送など？）
3.ワクチン接種後の神経症状に対して、一定の基準を満たした場合は、救済措置を取ることを明確にする
などが大事かなと思います。
私自身、勉強不足なので、適宜更新できればと思います。
裏・感染症情報
今週のインフルエンザ情報について報告します。
神奈川県内のインフルエンザ流行状況は横ばいです。
流行状況は、「定点医療機関」という、集計に協力している医療機関からの報告数
で把握されます。そして、流行の程度は、「定点あたり報告数」という「定点医療機関からの報告数÷定点医療機関数」で表されます。例えば、ある地域で、5つの定点医療機関からの報告数が80であった場合、80÷5=16で、”定点あたり16”と表現されます。
当院の診療域は厚木保健所管轄ですが、第3週 (~1/19)は、定点あたり17.41で、第2週(~1/12)と比較して、減少傾向であったようです。
なお、大部分がA型で、例年2種類流行しますが、今年はA/H1 pdmという1種類の流行です。(昨年はA型に2回感染した方もいましたが、今年はそのリスクは少なそうです)
その他、今週 (1/20～1/25)の当院では、院長が感染症情報で記載されているように、インフルエンザよりもむしろ、ウイルス性胃腸炎が多かったです。また、マイコプラズマ感染症, ヒト・メタニューモウイルス感染, 水痘, 溶連菌感染症もそれぞれ約5名いました。
おそるべしディズニー
先日、息子 (3歳)と一緒に、BOOK OFFに遊びにでかけた時に、子供用の靴下が安売りされていた。息子の靴下の補充が必要かなと思っていたので、買うことにした（これぞ、話題の、名のない家事）。息子は、新幹線や車の靴下を選ぶかと思ったら、予想に反して、ドナルドやリスのキャラクター（名前が分かりません）を選んできた。私は一応、「車, 新幹線や飛行機もあるよ」と確認したが、息子は変えようとはしない。
自宅で、ディズニージュニアが無料で見られると喜んでいたが、グッズの購入やディズニーランド来場のための戦略であったか・・。そういえば、最近息子は、私が手を抜いて相手をすると、すぐ「テレビを見る」と言い出す。すでに洗脳が進みつつあるかもしれない。ディズニーの洗脳から息子を救うためには、疲れたとか言っている場合ではないく、体をはって遊ばなければ。
明けましておめでとうございます。
明けましておめでとうございます。
今年もよろしくお願い致します。
今年の元旦は座間市の急患所の小児科当番でした。
発熱を主訴に受診する方は多かったのですが、インフルエンザはそれほど
多くはなかったです。
年末年始は、1年の疲れからか風邪をひきやすいのでしょうか。私は、毎年のように
風邪でダウンしています。
今年も、当院は、攻めの姿勢でのぞんできいきますので、楽しみにしてください。
（スタッフは、何が起こるのだろうとドキドキかもしれません）
鎌倉学園高校陸上部 全国高校駅伝21位と健闘
12/22(日)、私の母校の鎌倉学園高校が、京都・都大路で行われた全国高校駅伝に出場し、2時間5分台、21位と健闘しました。今年は、レベルが高く、例年なら入賞(8位以内)してもおかしくない、成績です。
私自身、運動音痴で、高校時代に運動はしていませんでしたが、応援することは好きで、在校時よりも、むしろ、30歳を過ぎてから、野球部と陸上部の応援をしています。
今年の陸上部は、神奈川県予選で不運な転倒があり2位で、予選落ちしましたが、その後、もっと難易度の高い、南関東大会（神奈川、東京、千葉、埼玉などの上位6校で競う）で優勝という形で、今回の大会出場を決め、とてもメンタルの強いのチームだったと思います。
これまで、私も含めて、鎌倉学園生は、「ほどほどでよし」という傾向があったのですが、ここ最近の色々な部活動の報告を拝見した範囲では、変わってきたのかもしれません。
私も、常に高い診療レベルを目指さなければ、と活力をいただきました。
今週も全力で頑張るぞ～！
